Bandscheibenprothese

DIE ZERVIKALE BANDSCHEIBENPROTHESE

Eine bewegungserhaltende Therapiemöglichkeit bei Bandscheibenvorfall und knöcherner Stenose der HWS

Bandscheibenvorfälle und knöcherne Stenosen der Halswirbelsäule können das zentrale Rückenmark, sowie die seitlich die Halswirbelsäule verlassenden Nervenwurzeln komprimieren. Die Symptomatik unterscheidet sich bei diesen beiden Formen der Kompressionsyndrome erheblich. Eine Indikation zur operativen Behandlung ist nach Ausschöpfung der konservativen Massnahmen bei therapieresistenten Schmerzen oder zunehmenden neurologischen Ausfällen gegeben.

Bei einer dekompressiven Operation wird die Bandscheibe meist von vorne ausgeräumt, das hintere Längsband reseziert, sowie der Bandscheibenvorfall entfernt bzw. knöcherne Engstellen abgetragen. Das Rückenmark und die austretenden Nervenwurzeln sind dann wieder frei von Kompression. Um ein postoperatives Zusammensintern des Bandscheibenraumes und eine zusätzliche Belastung der Facettengelenke zu vermeiden, wird meist ein Platzhalter zwischen die beiden angrenzenden Wirbelkörper eingesetzt. In der Vergangenheit wurde meist ein Knochenstück aus dem Becken verwendet, das im Rahmen einer zusätzlichen Operation explantiert wurde. Viele dieser Patienten klagten nach dieser Knochenspanentnahme über Beschwerden an der Entnahmestelle am Beckenkamm, teilweise kam es auch zu schwereren Komplikationen wie Einblutungen und Muskelabrissen. Aus diesem Grunde werden heute bei Fusionsoperationen, bei denen die Wirbelkörper vollständig erhalten bleiben meist Platzhalter aus Knochenzement, Titan oder Kunststoff eingesetzt. Die postoperativen Ergebnisse nach einer Dekompression und Fusion an der Halswirbelsäule sind meist gut. In über 80% kann eine befriedigende Schmerzlinderung erreicht werden. Trotzdem beeinflusst auch eine Versteifung in einem Segment die Beweglichkeit der gesamten HWS. Die angrenzenden Segmente werden durch vermehrte Bewegung messbar stärker belastet.

Hilibrand et al fanden bei einer Untersuchung von 374 Patienten 10 Jahre nach Fusion an der Halswirbelsäule bei jedem vierten Patienten behandlungspflichtige Probleme in den Nachbarsegmenten.

Eine andere Studie (Goffin et al.) untersuchte das radiologische Auftreten dieser sogenannten Anschlußdegeneration nach Fusionen an der Halswirbelsäule. In 92% aller operierten Patienten lassen sich im Verlauf nach einigen Jahren Schädigungen des Nachbarsegmentes durch bildgebende Verfahren nachweisen. Diese und andere Studien zeigen, dass alle Anstrengungen unternommen werden sollten, die Mobilität der Halswirbelsäule in allen Segmenten zu erhalten. Dies ist durch Implantation einer Bandscheibenprothese in sehr naturähnlicher Weise in allen Bewegungsrichtungen möglich.

INDIKATION

Die Hauptindikationen für die Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothesen sind in erster Linie „weiche“ Bandscheibenvorfälle und „harte“ Wurzelkompressionssyndrome durch Engstellen der Wirbelhinterkanten.

Bei Therapieresistenz auf konservative Behandlung oder bei zunehmenden neurologischen Ausfällen und nachgewiesener Kompression im Kernspintomogramm ist eine Operation indiziert. Zu Beachten bei der Indikationsstellung ist dass ein grosser Teil der Nackenschmerzen und nicht-radikulär zuzuordnenden lokalen Beschwerden oft zu Lasten der cervikalen Facettengelenke geht. Hier hilft auch die Druckentlastung durch den Höhengewinn bei einer Bandscheibenprothese oder einem anderen Implantat. Die Facettengelenke der HWS sind wirkliche synoviale Gelenke mit knorpliger Kapsel.

Facettenschmerzen entstehen durch Reizung freier und eingekapselter Nervenendigungen. Hier hilft eine diagnostische Facetteninfiltration bei der Zuordnung der Schmerzen. Länger anhaltende Schmerzlinderung kann in solchen Fällen oft auch durch eine Kryo- oder Thermodenvervation der Facettengelenke erreicht werden.

Eine Prothese sollte nur nach erfolgtem Nachweis einer erhaltenen Beweglichkeit im betroffenen Segment implantiert werden. Dies kann präoperativ an Hand von Röntgen- Funktionsaufnahmen in lateraler Projektion erbracht werden. Einfacher und realistischer ist jedoch die intraoperative Prüfung nach erfolgter Nucleotomie und nach Entfernen von Osteophyten. Hier lässt sich auch bei vorher scheinbar unbeweglichen Segmenten während der Operation nach erfolgter Dekompression eine deutliche Beweglichkeit nachweisen, auch bei Patienten im höheren Alter und bei vorbestehender Osteochondrose. Ist durch leichte Spreizung intraoperativ keine relevante Beweglichkeit nachweisbar, so sollte auf die Implantation einer Bandscheibenprothese verzichtet werden. Man hätte in diesem Falle nur eine teure Fusion durchgeführt. Auch bei einer ausgeprägten vorbestehenden Überbeweglichkeit im betroffenen Segment sollte keine Prothese implantiert werden. Diese ist jedoch selten und meist nur nach Verletzung der hinteren Strukturen (Muskulatur, Lamina, Bandapparat) festzustellen.

Bei der HWS gibt es nicht wie z.B. beim Hüftgelenk ein festes Rotationszentrum. Die Bewegung beinhaltet fast immer eine komplexe Kombination von Rotation, Gleiten und Transposition in der AP-Richtung, wobei durch die Achsenstellung der Facettengelenke ein Grossteil der Bewegungsmöglichkeiten vorgeben ist.

OPERATIONSTECHNIK

Der Patient wird mit neutraler Stellung in Rückenlage operiert. Für die intraoperative Kontrolle der operierten Höhe wird ein Durchleuchtungsgerät benötigt, das vor dem Abdecken in Position gebracht wird. Bei Vorfällen der unteren Halswirbelsäule kann die Darstellung des betroffenen Segmentes auf Grund des von den Schultern verursachten Röntgenschattens schwierig sein. Nach Durchführung eines 3 cm langen Hautschnittes entlang einer Hautfalte erfolgt die Präparation rechts neben der Mittelline. Die Präparation erfolgt ohne spitze Instrumente, stumpf mit dem Zeigefinger der rechten Hand. Der Gefässstrang mit A. Carotis und V. Jugularis wird mit dem M. Sternokcleidomastoideus durch den Zeigefinger nach lateral verlagert. Nach Präparation von Luftröhre und Speiseröhre nach medial wird ein Weichteilsperrer eingesetzt.

Um das Bandscheibenfach etwas auseinanderzuspreizen und die Aufräumung des Faches zu erleichtern, werden in den beiden angrenzenden Wirbelkörpern Halteschrauben angebracht. Die betroffene Bandscheibe wird dann von vorne her ausgeräumt. Die erste Hälfte der Bandscheibenausräumung kann mit blossem Auge erfolgen, mit zunehmender Nähe zum Rückenmark ist dann die Hilfe des Mikroskopes erforderlich.

Nach erfolgter mikroskopisch kontrollierter Dekompression und Austasten der beidseitigen Wurzelabgänge wird zunächst ein passendes Probeimplantat eingebracht.

Zur Verankerung der Prothese wird mittels eines patentierten Meisselsystems eine Nut in die angrenzenden Wirbelkörper gearbeitet. Das Meisselsystem hat einen einstellbaren Anschlag, was eine zusätzliche Sicherheit für das unmittelbar unter dem OP Feld liegenden Rückenmarks schafft. Alle Arbeitsschritte erfolgen unter seitlicher Röntgenkontrolle, was eine gute Tiefenabschätzung zulässt. Die Ausrichtung der Prothese in Bezug auf die Mittellinie erfolgt Anhand der seitlich freiliegenden Processus Uncinati, die die lateralen Begrenzungen des Bandscheibenraumes darstellen. Die Processus Uncinati sollten in jedem Falle erhalten werden, da sie auch den wichtigsten Schutz vor Verletzungen der etwas unterhalb und lateral des Operationsgebietes verlaufenden Aa. Vertebrales bilden. Nach Einsetzen der definitiven Prothese werden die beiden Schrauben in den angrenzenden Wirbelkörpern entfernt. Das Operationsfeld wird sorgfältig mit Wasser gespült. Bei klarem Rücklauf der Spülflüssigkeit wird das Operationsgebiet durch resorbierbare Naht verschlossen. Das Einlegen einer Redondrainage ist bei unauffälligem Operationsverlauf nicht notwendig.

NACHBEHANDLUNG/ ERGEBNISSE

In fast allen Fällen sind die radikulären Beschwerden unmittelbar postoperativ verschwunden bzw. deutlich gebessert. Auch lokale Symptome wie Verspannungen, Nackenschmerzen und in das Hinterhaupt ausstrahlende Schmerzen zeigen meist eine Besserung. Wichtig ist in diesem Rahmen die richtige Grössenauswahl der Prothese. Bei zu flach ausgewählter Prothese können die Lokalsyndrome durch eine zu starke Gewichtsbelastung der Facettengelenke persistieren, bei zu hoch ausgewählter Prothese entstehen Schmerzen durch Überdehnung der Facetten. In unserer Klinik sind bei regelmässiger Implantation von 4 verschiedenen Prothesenmodellen und über 50 ventralen Operationen an der Halswirbelsäule pro Jahr lediglich 3 Fälle mit postoperativer Heiserkeit aufgetreten. In einem dieser Fälle konnte durch

Laryngoskopie eine Lähmung des rechtsseitigen Stimmbandes als Ausdruck einer Läsion des N. Laryngeus Recurrens nachgewiesen werden. Der Entstehungsmechanismus dieser Schädigung ist bisher nicht klar, die beschriebenen Veränderungen erholen sich jedoch in fast allen Fällen nach einigen Wochen. Obwohl eine intraoperative Druckschädigung durch Einsetzen des Sperrers als Ursache wahrscheinlich erscheint, konnten entsprechende Untersuchungen keinen Zusammenhang zwischen dem durch den Sperrer applizierten Druck und dem Auftreten einer Stimmbandlähmung nachweisen. Unserer Erfahrung nach ist die Kontrolle und die Nachregulation des Tubus- Cuffdruckes nach Aufspreizen des Weichteilsperrers wichtig. Nach Einsetzen des Sperrers kann der Cuffdruck von normalerweise 20 mmHg auf über 50 mmHg ansteigen. Über diesen Mechanismus sind druckbedingte Nervenschädigungen des Stimmbandnerven denkbar.

Da bereits intraoperativ eine ausgiebige radiologische Kontrolle der Prothesenlage erfolgt ist, und da bei korrekter Implantation eine hohe primäre Belastungsstabilität besteht, können die Patienten sofort postoperativ im Aufwachraum voll mobilisiert werden. Das Tragen einer Halskravatte oder ähnlichem ist nicht erforderlich. Einige Studienergebnisse legen eine postoperative Medikation mit Diclofenac über zwei Wochen nahe, da das Auftreten einer sekundären Verknöcherung im operierten Segmentes unter dieser Medikation seltener auftrat.

Eine spezielle physiotherapeutische Nachbehandlung nach cervikaler Bandscheibenprothese ist in der Regel nicht erforderlich. Da es sich bei Spondylosen und Bandscheibenvorfällen jedoch in den seltensten Fällen um rein einsegmentale Probleme einer sonst vollkommen gesunden Wirbelsäule handelt, ist nach einigen Wochen der Beginn einer speziellen Kräftigungstherapie, Muskelaufbau, Yoga, Pilates oder ähnlichem indiziert.

Vorüber gehende Probleme beim Schlucken treten nach ventraler HWS Operation in ca 10-20% aller Fälle auf, Risikofaktoren sind Revisionschirurgie, weibliches Geschlecht und Operationen in mehr als zwei Höhen. Die von Patienten und Chirurgen so gefürchteten möglichen schweren Komplikationen (A. Carotis/ A. Vertebralisverletzung, Rückenmarksschädigung mit Querschnittsyndrom, Duraverletzung, Speiseröhrenperforation, Nachblutungen usw.) sind zwar prinzipiell möglich, bleiben im Zeitalter der mikroskopisch assistierten Chirurgie jedoch tragische Einzelfälle und sind in unserer Klinik bisher nicht aufgetreten.

Die Beweglichkeit im implantierten Segment kann in den meisten Fällen nachweislich langfristig erhalten werden. Nach aktuellen radiologischen Langzeituntersuchungen beträgt die segmentale Beweglichkeit im implantierten Bandscheibenfach durchschnittlich 8° und enspricht somit weitgehend der natürlichen Beweglichkeit. Eine manchmal zur sekundären Versteifung führende verstärkte knöcherne Überbauung im operierten Segment, die heterotope Ossifikationen wurde in 18% aller untersuchten Fälle in geringem Ausmass beobachtet.

Im Rahmen einer im Jahre 2007 in der Zeitschrift „Spine“ veröffentlichte Studie (Mummaneni et al) wurden die Ergebnisse der HWS Fusionsoperation mit denen nach Implantation einer Bandscheibenprothese verglichen.

Es zeigte sich, dass die Prothesenpatienten durchschnittlich schneller wieder arbeitsfähig wurden und dass nach Prothesenimplantation seltener Folgeoperationen durchgeführt werden mussten.

Die zervikale Bandscheibenprothetik hat somit das Potential, in Zukunft viele Fusionsoperationen an der Halswirbelsäule zu ersetzen.